| *お名前（カタカナ） |
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| *ご指名鑑定師 |
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| *メールアドレス |
※Gmailやyahooなどのフリーメールには自動返信が届かない場合がございますので、他のメールアドレスをご利用ください。またその他アドレスの場合でも迷惑フォルダに振り分けられている場合がございますのでご確認ください。第２希望で承る場合などには
追ってメールやお電話にてご連絡を差し上げる場合がございます。
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| *お電話番号 |
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| *ご希望日(第１希望) |
『当日のご予約はお電話のみの受付です。
045-307-6688』 |
| *ご希望時間(第１希望) |
恐れ入りますが14時〜16時のお時間はご予約いただけません。
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| *ご希望日(第2希望) |
『当日のご予約はお電話のみの受付です。
045-307-6688』 |
| *ご希望時間(第2希望) |
場合によっては
第２希望にて承ることがございます。
予めご了承ください。
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| *ご予約ご本人様について |
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| *性別 |
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| 生年月日 |
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| 関心のある項目 |
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| ②お連れ様について
(①で選択した相性を見るお相手の場合は該当しません) |
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| *性別 |
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| 生年月日 |
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| 関心のある項目 |
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| ③お連れ様について
(①②で選択した相性を見るお相手の場合は該当しません) |
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| *性別 |
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| 生年月日 |
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| 関心のある項目 |
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| *ご希望日時にご指名の占い師の出演があるか、また他の予約が入っていないかを確認していただけましたか。 |
未確認の場合は、出演表をご確認の上お申し込みください
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| その他 （出生地、出生時間がお分かりになればこちらにご入力ください。：四柱推命、西洋占星術など） |
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